〔摘 要〕 介紹了1起火電廠外包施工單位在煙道外護(hù)板更換施工過程中，發(fā)生人員高處墜落，造成1人死亡事故。分析了事故原因，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范措施。

　　〔關(guān)鍵詞〕煙道;外護(hù)板更換;高處墜落;事故;分析

　　0 前言

　　2021年12月18日17時(shí)許，河南某煤電一體化有限公司(火電廠)外包施工單位江蘇某建設(shè)工程有限公司人員，在1爐1A、1B汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)、電動(dòng)引風(fēng)機(jī)進(jìn)出口煙道外護(hù)板更換施工過程中，1名作業(yè)人員高處墜落死亡，造成1起一般事故。

　　1事故經(jīng)過

　　2021年12月17日15時(shí)30分，“#1爐1A、1B汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)、電動(dòng)引風(fēng)機(jī)進(jìn)出口煙道外護(hù)板更換”工作票許可開工，工作負(fù)責(zé)人為曾某某(屬于某電力工程設(shè)備有限公司鍋爐專業(yè)檢修人員)，工作成員包括張某某(死者)在內(nèi)共9人，均為江蘇某建設(shè)工程有限公司人員，且均進(jìn)行了安全文明生產(chǎn)交底，并簽名。張某某于2018年10月13日入廠，經(jīng)煤電一體化有限公司(電廠)三級(jí)安全培訓(xùn)后，許可進(jìn)入生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。

　　2021年12月18日13時(shí)，8名工作人員在工作負(fù)責(zé)人曾某某不在工作現(xiàn)場(chǎng)的情況下，擅自到達(dá)#1爐引風(fēng)機(jī)進(jìn)出口煙道處開始工作。張某某等3人為一組，開始在汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)屋頂更換1B汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)入口煙道西側(cè)外護(hù)板。16時(shí)30分左右，張某某未系安全帶，持手槍鉆用自攻螺絲固定入口煙道東側(cè)保溫外護(hù)板。16時(shí)53分左右，張某某所站的位置出現(xiàn)一個(gè)約0. 5m直徑的孔洞，張某某從孔洞中墜落下去。正在附近的柳某發(fā)現(xiàn)后，立即撥打120急救電話。17時(shí) 06分，120急救人員到場(chǎng)，對(duì)張某某進(jìn)行輸液和心肺復(fù)蘇搶救。18時(shí)00分，經(jīng)搶救無效，張某某死亡。

　　2 事故原因

　　2.1直接原因

　　2.1.1 張某某在汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)房頂工作時(shí)，雖然佩戴安全帶，但在工作中未將安全帶掛在為該項(xiàng)工作專設(shè)的安全繩和防墜器上，違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》(第1部分：熱力和機(jī)械)第15. 1. 7條“在沒有腳手架或者在沒有欄桿的腳手架上工作，高度超過1.5m時(shí)，必須使用安全帶，或采取其他可靠的安全措施”的規(guī)定。

　　2.1.2張某某在進(jìn)行引風(fēng)機(jī)煙道外護(hù)板更換施工時(shí)，違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》第15. 1.16條“禁止登在不堅(jiān)固的結(jié)構(gòu)上(如石棉瓦、彩鋼板屋頂)進(jìn)行工作”的規(guī)定。因汽動(dòng)引風(fēng)機(jī)屋頂彩鋼板開裂，從17. 8m的屋頂?shù)袈渲亮忝祝?jīng)搶救無效后死亡。

　　2.2間接原因

　　2.2.1安全監(jiān)督管理不到位。施工人員違章作業(yè)，在工作負(fù)責(zé)人未到場(chǎng)的情況下，擅自進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)，使得工作失去監(jiān)護(hù)。違反電業(yè)安全工作規(guī)程》第4. 4. 11條“當(dāng)無工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)時(shí)，工作人員不得進(jìn)入工作地點(diǎn)”的規(guī)定。

　　2.2.2安全責(zé)任落實(shí)不到位。工作票簽發(fā)人、工作負(fù)責(zé)人、工作許可人對(duì)工作票安全措施的審核把關(guān)不嚴(yán)，安全監(jiān)督檢查不全面、不細(xì)致。

　　2.2.3安全培訓(xùn)教育不到位。安監(jiān)部對(duì)人員準(zhǔn)入把關(guān)不嚴(yán)，安全教育培訓(xùn)流于形式，對(duì)外包隊(duì)伍人員教育培訓(xùn)不扎實(shí)、不全面，培訓(xùn)時(shí)間過短，沒有達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)時(shí)間，致使安全素質(zhì)與能力不符合要求的外包隊(duì)伍人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。

　　2.2.4安全技術(shù)交底不到位。對(duì)“三措兩案”審核不嚴(yán)格，未發(fā)現(xiàn)安全措施中有高處作業(yè)人員應(yīng)使用防墜器和安全帶的內(nèi)容。執(zhí)行制度不嚴(yán)肅，未能履行發(fā)包方應(yīng)盡的管理責(zé)任、監(jiān)督責(zé)任，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全交底針對(duì)性不強(qiáng)，未能結(jié)合“三措兩案”高處作業(yè)存在的坍塌、墜落等風(fēng)險(xiǎn)，開展有針對(duì)性、可操作性的安全技術(shù)交底工作，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底流于形式，導(dǎo)致作業(yè)人員嚴(yán)重違章。事故發(fā)生之前，死者在高處作業(yè)時(shí)未系安全帶，未辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重后果。

　　2.2.5安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控不到位。“三講一落實(shí)”流于形式，圖省事，走捷徑，上班時(shí)每人做“作業(yè)”， 千篇一律、百人一樣的填寫《員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控本》，打“√”，打“×”，安全風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防措施沒有真正入腦、入心。班組長(zhǎng)或工作負(fù)責(zé)人，沒有真正的“講任務(wù)、講風(fēng)險(xiǎn)、講措施”，沒有真正的“落實(shí)安全措施”，而是走形式，搞應(yīng)付，沒有針對(duì)性和可操作性，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控效果甚微，起不到真正的預(yù)控作用。

　　3防范措施

　　3.1認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即開展全面整頓。務(wù)必認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，高度重視電力安全生產(chǎn)工作，立即組織全面事故隱患排查和治理，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)事故發(fā)生。

　　3.2 扎實(shí)開展員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控工作。要按照集團(tuán)公司《發(fā)電企業(yè)員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控管理辦法(試行)》要求，把員工人身安全風(fēng)險(xiǎn)分析預(yù)控作為風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)重要手段和保障人身安全的一項(xiàng)重要措施，要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，把員工人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控作為安全管理重點(diǎn)，統(tǒng)一組織所屬發(fā)電企業(yè)將人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作納入日常管理，制定管理制度，明確管理部門，落實(shí)管理責(zé)任，建立長(zhǎng)效機(jī)制，真正把“三講一落實(shí)”工作落實(shí)到位。

　　3.3強(qiáng)化安全措施到位和防護(hù)設(shè)施完善，確保施工安全。

　　3.3.1高度重視高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)安全管理，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)管理人員按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)各類作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行到崗到位分級(jí)監(jiān)督檢查，高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)必須到崗到位，切實(shí)加強(qiáng)監(jiān)督管理。

　　3.3.2加強(qiáng)完善安全防護(hù)設(shè)施。嚴(yán)格做好高處、臨邊、深基坑、孔洞、有限空間等作業(yè)的防護(hù)，做好交叉作業(yè)、動(dòng)火作業(yè)、施工用電、防火防爆、有限空間作業(yè)的監(jiān)督，突出重要環(huán)節(jié)、關(guān)鍵部位和重點(diǎn)區(qū)域等人身傷亡事故多發(fā)、易發(fā)危險(xiǎn)點(diǎn)的防護(hù)措施的落實(shí)。

　　3.3.3加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全文明施工管理。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)行定置化，作業(yè)行為、作業(yè)工序標(biāo)準(zhǔn)化，以文明施工促本質(zhì)安全，確保施工各現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全。

　　3.4 加強(qiáng)安全技術(shù)交底管理。各項(xiàng)檢修、施工任務(wù)，必須對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，組織全體施工人員進(jìn)行安全技術(shù)交底，交底應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性、實(shí)效性。參加作業(yè)的人員，必須全面了解和熟悉作業(yè)過程中可能發(fā)生的危險(xiǎn)事件，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真學(xué)習(xí)和掌握危險(xiǎn)因素控制措施，交底人和被交底人，均應(yīng)在交底書上簽字。安監(jiān)人員應(yīng)當(dāng)按有關(guān)規(guī)定對(duì)安全技術(shù)交底情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查，凡發(fā)現(xiàn)安全技術(shù)交底不符合規(guī)定的，責(zé)成施工單位重新進(jìn)行安全技術(shù)交底。安全技術(shù)交底時(shí)，對(duì)心不在焉、不認(rèn)真聽講的人員，交底人或安監(jiān)人員，應(yīng)當(dāng)場(chǎng)考問，必須確保安全技術(shù)交底的成效到位。

　　3.5加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理。要深化“三講一落實(shí)”，結(jié)合崗位和工作內(nèi)容，對(duì)作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)、分析，提出風(fēng)險(xiǎn)管控措施，抓好現(xiàn)場(chǎng)措施落實(shí)，定期總結(jié)分析解決“三講一落實(shí)”執(zhí)行中存在的問題。要嚴(yán)格審核高處作業(yè)“三措兩案”，強(qiáng)化高處作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管控，嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人責(zé)任，最大限度降低作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

　　3.6加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。要扎實(shí)做好外包工程人員的安全教育培訓(xùn)工作，建立特種作業(yè)人員和一般人員上崗前的培訓(xùn)考核制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。切實(shí)加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)教育，提高全員安全意識(shí)，提高人員的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處置能力。要有效的遏制違章現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)零違章，安全培訓(xùn)教育工作必須先行，杜絕人的不安全行為，真正做到預(yù)防為主。進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高全體施工人員的安全意識(shí)和業(yè)務(wù)技能，是安全管理工作的重要組成部分，不可忽視。安全培訓(xùn)教育要及時(shí)、到位，要結(jié)合實(shí)際，要有針對(duì)性，不要對(duì)牛彈琴。對(duì)一般施工人員，安全理論，安全上的大道理可少講，在施工過程中要注意的安全事項(xiàng)，可能會(huì)發(fā)生的危險(xiǎn)要多講;安全防護(hù)用品的使用，違章的處罰規(guī)定要多講;事故案例要多講，要使施工人員聽得懂，聽得進(jìn)，聽得心服口服。任何施工人員必須經(jīng)安全培訓(xùn)教育，培訓(xùn)時(shí)間達(dá)到規(guī)定要求，《電業(yè)安全工作規(guī)程》考試合格，才能允許進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。安全培訓(xùn)教育要建立規(guī)范的檔案，每次上課前，請(qǐng)每個(gè)聽課人在正規(guī)的簽到單上簽好姓名，課后，授課人應(yīng)填寫好安全教育培訓(xùn)檔案。

　　3.7加強(qiáng)安全檢查工作。安全檢查要經(jīng)常進(jìn)行，不能放松。安全檢查務(wù)必要細(xì)致、認(rèn)真、到位，切勿走馬觀花，要不放過任何蛛絲馬跡。對(duì)安全防護(hù)設(shè)施的檢查，一定要按照《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，從嚴(yán)要求，發(fā)現(xiàn)事故隱患，必須隨即下發(fā)整改通知，督促有關(guān)施工單位限期完成，到期檢查落實(shí)完成情況，做到閉環(huán)管理，逾期未完成整改項(xiàng)目的施工單位，要按照公司有關(guān)規(guī)定進(jìn)行考核。安監(jiān)員每天都要對(duì)腳手架的架管、擋腳板、欄桿、密目網(wǎng)，施工電源的插頭、插座、漏電保護(hù)器、電線、電機(jī)和焊機(jī)的外殼接地，高空作業(yè)、交叉作業(yè)的防護(hù)網(wǎng)、防護(hù)棚、安全繩，孔、洞、井、溝蓋板進(jìn)行檢查。在防高空墜落、防物體打擊、防人身觸電、防火災(zāi)工作、防機(jī)械傷害方面，要花大氣力，下苦功夫，切實(shí)預(yù)防人身傷亡事故。時(shí)常檢查督促施工人員戴好安全帽，系好安全帶。嚴(yán)格按照“安規(guī)”設(shè)置安全設(shè)施，保證其完善可靠。經(jīng)常對(duì)施工電源進(jìn)行檢查，對(duì)電動(dòng)工具定期檢驗(yàn)。真正做到“三不傷害”，一不傷害自己，二不傷害他人，三不被他人傷害。

　　3.8加強(qiáng)安全稽查工作。安全稽查每天都要搞，堅(jiān)持不懈，不能兩天打魚，三天曬網(wǎng)。安全監(jiān)察人員要堅(jiān)持天天到施工現(xiàn)場(chǎng)巡視，稽查違章行為。目前，還有少數(shù)人不能高度自覺地遵章守紀(jì)，違章作業(yè)。如果安監(jiān)人員很少到施工現(xiàn)場(chǎng)的話，那么，違章現(xiàn)象肯定會(huì)不斷出現(xiàn)。因此，必須加大安全稽查力度，從嚴(yán)查處違章行為，要敢于管，敢于扣，不講情面，不怕得罪人，不搞下不為例，做到鐵的面孔，鐵的心腸，鐵的手腕，從嚴(yán)打擊違章。

　　3.9加強(qiáng)項(xiàng)目發(fā)包管理工作。各單位要按照本單位有關(guān)安全生產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)要求，從人員配備與流動(dòng)性、安全設(shè)施、工器具與安全用具檢驗(yàn)、個(gè)人安全防護(hù)裝備與工器具配置標(biāo)準(zhǔn)等方面對(duì)承包商選擇進(jìn)行管控，從承包商資質(zhì)、人員資格、安全培訓(xùn)教育情況、人員信息登記、入廠證件辦理、門禁閉鎖、現(xiàn)場(chǎng)通行區(qū)域限制等環(huán)節(jié)進(jìn)行管控，切實(shí)做到對(duì)承包商實(shí)行一體化、無差別管理，同部署、同培訓(xùn)、同檢查、同追責(zé)、同考核，按照誰發(fā)包，誰負(fù)責(zé);誰主管，誰負(fù)責(zé)的原則，履行對(duì)承包商管理職責(zé)，不得以“包”代“管”。上級(jí)公司應(yīng)對(duì)火電企業(yè)承包商安全管理工作進(jìn)行組織指導(dǎo)與管理監(jiān)督，定期、不定期對(duì)承包商施工現(xiàn)場(chǎng)的安全情況進(jìn)行檢查。

　　作者：李 驁　單 位：株洲湘能農(nóng)電服務(wù)有限公司淥口分公司